O que há de positivo

Há, contudo, o que se comemorar. Nos gráficos de risco pandêmicos produzidos pelo IRRD várias cidades pernambucanas aparecem na zona verde, com baixo risco de infecção pelo coronavírus. Gravatá, Palmares, São Lourenço da Mata, Ipojuca, Toritama estão na faixa verde. “Nessas cidades agora é que deveria ser iniciada a reabertura. E por quê somente agora? A grande vantagem é que a teríamos um fôlego maior, com meses de casos em baixa. Vimos lugares que cometeram o erro de tirar as restrições e tiveram que voltar atrás. No estado do Oregon, nos Estados Unidos, estão precisando de caminhões para transportar os corpos”, comenta.

Outras cidades, mesmo com a vacinação avançada, permanecem em patamares altos. Recife é uma das que seguem no vermelho, ainda em alto risco pandêmico. “O que tudo indica que vai acontecer aqui em Pernambuco – por a gente ser avexado, já abrindo para eventos com mais de mil pessoas – é que o tempo que a gente teria de baixo risco será reduzido. A Espanha tem uma ótima cobertura vacinal, com 78% da população acima de 12 anos imunizada, e tudo indica que eles vão ficar na zona verde até o final do ano, no mínimo. Isso porque também não abandonaram as máscaras”, diz Jones.

A situação do Brasil, e de Pernambuco, ainda é uma incógnita, já que ainda não se sabe como a variante delta, mais transmissível e mais grave, irá se comportar por aqui, onde a predominância ainda é da gama.

“Estamos colhendo a efetividade das vacinas, mas sabemos que com a delta a história é diferente”, alerta o cientista. “A gente optou desde o começo a abrir a conta-gotas, mesmo em áreas com risco alto. Vamos ter que voltar atrás em algumas medidas, a não ser que a gente tenha uma nova variante dominante que não leve a óbito – não é o que parece. A esperança é que a vacinação acelere e segure minimamente a próxima alta. Mas quando a gente olha para países como Israel, com alta taxa de vacinados e que está dando a terceira dose, percebemos que não podemos abandonar as outras formas de prevenção só por conta da vacinação”, afirma.

Estudando os números da pandemia desde o início, Jones diz que esse é o momento para o poder público reforçar junto à população as outras medidas de prevenção. “Tem que conscientizar que precisaremos usar máscaras por muito tempo ainda. Não é para fazer como as pessoas estão fazendo, de se vacinar e correr para aglomerar. Mesmo com 100% de vacinados teremos que usar máscaras, já que estudos mostram que a efetividade das vacinas cai e teremos ainda uma parcela grande de vulneráveis. Vejo municípios tirando outdoors que sinalizavam para a população que estamos em pandemia. E é impensável se falar de carnaval agora. Talvez no de 2023. Teríamos que ter semanas sem óbitos e poucos casos para conseguir fazer carnaval. Não é o que parece que vai acontecer”, diz.

Quantas mortes serão aceitáveis?

Para o cientista de dados Isaac Schrarstzhaupt, coordenador da Rede Análise Covid-19, a transmissão precisa ficar muito abaixo do que está no momento. “De maneira alguma podemos falar em fim de máscaras ou do fim de qualquer outra medida de redução. Nem fomentar o retorno de eventos em locais não ventilados. Esse tipo de comportamento pode fazer com que a gente reverta a tendência de queda, que é inclusive o que estamos vendo em vários locais do Brasil”, alerta.

Isaac faz uma comparação com essa mesma época no ano passado, quando os indicadores também estavam em queda. “Estava todo mundo feliz e começamos a perceber uma reversão de tendência. A diferença de lá para cá é que não tínhamos vacinas, então agravamentos e óbitos não eram reduzidos. Hoje a gente tem vacinas. Teremos mais pessoas protegidas e dificilmente a gente vai bater recordes de mortes em uma nova onda, mas a ainda podemos ter óbitos e hospitalizações em um ritmo muito superior ao pré-pandemia”, diz.

E é aí que está uma conta difícil para um país como o Brasil, que sem uma política de saúde centralizada, deixou que ocorressem mais de 582 mil mortes por complicações do vírus.

“Podemos ter óbitos e hospitalizações em um ritmo muito superior ao pré-pandemia. Essa é a minha preocupação. Se a gente estabilizar em 300, 350 óbitos por dia vai parecer pouco em relação aos 3 mil óbitos de média que a gente teve no pico. Esses 300 e poucos óbitos são 20, 25 vezes mais do que tínhamos em 2019 por todas as somas de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (Sivep). Em 2019, o Brasil teve em torno de 5 mil óbitos totais, arredondando pra cima, de todas as causas que geram SRAG. Cinco mil óbitos no Brasil em um ano inteiro dá cerca de 14 óbitos por dia. Imagina a gente falar em 300 por dia…é um negócio absurdo. Mais de 600 como estamos agora é 50 vezes mais”, mostra Isaac. Ou seja, o que Pernambuco sozinho tem hoje em um dia era o que todo o Brasil tinha antes do Sars-Cov-2.

O que tem que ser feito para que esse patamar diminua é reduzir a transmissão ao mesmo tempo em que a vacinação avança. “Porque daí se aparece uma nova variante, estando em um patamar muito baixo, dá tempo de detectar no começo e dá tempo de, efetivamente, salvar vidas. Se deixarmos a transmissão alta e acontecer qualquer mudança inesperada, começamos de um patamar alto e dá um estouro rápido, como aconteceu em fevereiro com o avanço da variante gama”, recorda.

A médica sanitarista e vice-presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) Bernadete Perez complementa que, com casos em baixa, dá para fazer uma vigilância epidemiológica e genômica mais eficiente. “As prefeituras deveriam investir em uma vigilância no território, vinculada à atenção primária, com testagem e busca ativa de casos suspeitos, contatos próximos e domiciliares, confirmação e isolamento para quebrar a cadeia de transmissão. Temos que ter um plano de enfrentamento robusto para se manter uma queda de casos sustentada”, diz.

Protocolos desatualizados

Desde março de 2020, muita coisa mudou em relação à prevenção da covid-19. A ciência avançou e novas descobertas foram feitas, mas não foram incorporadas às campanhas e às falas do Governo de Pernambuco ou da maioria das prefeituras.

Hoje, se sabe que a principal via de contaminação é por aerossóis – partículas muito pequenas que “voam” por vários metros, como fumaça. No começo de 2020, fazia sentido se falar em álcool em gel e medição de temperatura, pois não se sabia o que se sabe hoje. Pegar covid-19 por contato é uma chance mínima, já confirmada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças Norte-Americano (CDC, na sigla em inglês). Mas em toda coletiva da Secretaria de Saúde se fala mais de álcool em gel do que da ventilação dos ambientes, tema raramente lembrado nas falas oficiais.

No plano de “convivência” de Pernambuco, por exemplo, nunca houve distinção entre ambientes fechados e ambientes abertos. Nos Estados Unidos, em Israel e nos países da Europa fica bem claro, pelo ritmo da abertura, de como os governos foram mudando os protocolos à medida que a ciência foi estabelecendo consensos. Ambientes abertos, como mesas e cadeiras de restaurantes nas calçadas, reabriram muito antes do que ambientes internos.
Nas contas do instagram do Governo do Estado e da Secretaria Estadual de Saúde é possível ver postagens falando da importância da máscara, da vacinação e da higienização das mãos, mas nada sobre ventilação. O mesmo na conta oficial da prefeitura do Recife.

“Ficamos parados aí um ano e meio por conta da pandemia e não vimos uma preocupação em melhorar a ventilação dos espaços de trabalho, das escolas. Pouco se fala disso no governo e também na imprensa. Já está muito bem estabelecido que o coronavírus se espalha por transmissão aérea, por aerossol. Então aquela ideia do distanciamento de um metro e meio, se você estiver em um ambiente sem circulação de ar, não vai ser suficiente. O que pode ser feito para contornar isso é melhorar a circulação do ambiente, seja com janelas, exaustor, filtros. É algo que a gente tem feito muito pouco no Brasil, de forma geral. Em países da Europa avaliam a qualidade do ar em salas de aula, é uma medida importante”, afirma o médico infectologista Bruno Ishigami.

Ele lembra também que é necessário o reforço na identificação dos sintomas e da necessidade do isolamento dos doentes. “É preciso fazer um trabalho de educação contínua. Quando os casos voltarem a crescer, e é esperado que isso aconteça, a população precisa estar ciente das rotinas. E isso é algo que está se perdendo, a necessidade do isolamento pras pessoas com coriza, febre, cefaleia, dor de garganta… É algo que outros países já adotavam antes mesmo da pandemia e precisamos adotar no Brasil”, diz.

Outro critério que o Brasil está atrasado em relação a outros países que controlaram o vírus é na adoção de máscaras médicas pela população em geral. “Sabemos que máscara de tecido ajuda, mas a podemos fazer melhor do que isso: associar duas máscaras cirúrgicas, uma cirúrgica e uma de tecido, e, idealmente, máscaras do tipo N95 ou PFF2, que são as que os profissionais de saúde utilizam nos serviços de saúde com pacientes com suspeita ou confirmação para covid-19 e protegem mais que qualquer outra”, completa.

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Médico Infectologista da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Artur Brito não acredita que exista hoje mais casos da síndrome do que em outros meses da pandemia. “O Brasil é um país que tem indicadores de saúde falhos. A gente não reporta bem para nenhuma causa de morte. No início da pandemia houve uma avalanche de mortes por coronavírus que certamente foram reportadas para outras doenças”, diz.

Ele diz que o número maior de notificações não altera o fato de que as crianças têm quadro mais leve e morrem muito menos de coronavírus do que os adultos. Em Pernambuco, foram registrados 654 casos graves de Covid-19 em pessoas com menos de 14 anos e 52 óbitos nessa faixa etária, o que representa 0,6% do total de mortes por coronavírus no estado.

“Toda vez que surge uma patologia nova, o primeiro momento é de quantidade absurda de casos não reportados. O segundo momento é quando só se pensa nisso. Dá a impressão de que toda criança que pegar coronavírus vai desenvolver a síndrome. E entra todo mundo em desespero. Mas não é assim. No adulto também existe a manifestação inflamatória. Nas crianças, se deu um novo nome. Para se ter uma ideia, até seis meses depois da infecção de coronavírus em adultos, se for feita uma ressonância cardíaca em todos eles, de 15% a 20% vão apresentar miocardite”, detalha.

Sem entrar na questão de se está ou não na hora de reabrir as escolas, André Cavalcanti afirma que a síndrome, por si só, não deve ser ser empecilho para a não reabertura. “É uma síndrome muito rara. O que acontece é que estamos em uma pandemia, então o vírus se alastrou muito. Mesmo com a pandemia diminuindo, o vírus vai continuar circulando, então os pediatras devem ficar atentos aos sintomas”, diz. “Demorou para o Brasil começar a notificar essa síndrome? Demorou, mas tudo aqui tem atraso. E mesmo com a obrigatoriedade da notificação, isso nem sempre é feito. Não são dez casos em Pernambuco, é muito mais que isso. O que estranha é que agora é que o Governo do Estado e os jornais estão divulgando, quando há uma pressão das escolas privadas pela volta às aulas”, diz.

Predisposição e tratamento

Não se sabe ao certo o que leva uma criança a desenvolver a Síndrome Inflamatória Multissistêmica. A maioria das crianças acometidas não apresenta comorbidades, como acontece com os adultos. Acredita-se que seja uma predisposição genética, teoria que ganhou força pela ausência de casos na Ásia – não só na China, mas também na Coréia do Sul e no Japão. O coronavírus atuaria como um gatilho.

Ao contrário dos adultos, onde o acometimento pulmonar é mais comum nas formas graves da Covid-19, nas crianças é o sistema cardiovascular que é mais prejudicado. Uma equipe da Universidade de São Paulo (USP) usou uma técnica de autópsia pouco invasiva para analisar o corpo de uma menina de 11 anos que morreu por conta da Covid-19. O coronavírus foi encontrado no coração da criança.

Na coletiva de segunda (31), o secretário de saúde André Longo afirmou que a taxa de ocupação das UTIs pediátricas está em 70% em Pernambuco, mas que deve ser ampliada “pensando na retomada das atividades escolares”.

O Conselho Regional de Medicina de Pernambuco (Cremepe) se reuniu com o secretário e outros representantes da saúde no estado, na sexta-feira passada, para cobrar mais leitos e também um remédio de alto custo que ajuda a tratar a síndrome, a imunoglobolina.

Usada em doenças imunológicas e inflamatórias, a imunoglobulina é um remédio biológico, preparado a partir do plasma humano. Tem eficácia comprovada em casos da Síndrome de Kawasaki e está sendo utilizado com sucesso na Síndrome Inflamatória Multissistêmica pós-Covid-19, associada a corticoides. Como é um remédio caro, há constante falta no estado.

A responsabilidade pela compra deste medicamento é do Ministério da Saúde. Em boletim da Covid-19 distribuído para a imprensa, a Secretaria de Saúde de Pernambuco afirmou que “diante da instabilidade e falta de perspectiva do fornecimento por parte do órgão federal, o Governo de Pernambuco já adquiriu cerca de 1 mil ampolas de imunoglobulina humana para abastecimento imediato das unidades que atuam no tratamento dos casos de Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P)”. A remessa do medicamento deve chegar ao estado nesta semana.

Covid-19 em crianças ainda é uma incógnita

Nem todas as crianças que desenvolvem a síndrome apresentaram antes sintomas do coronavírus. Uma pesquisa sorológica da Prefeitura de São Paulo com seis mil crianças e adolescentes entre 4 e 14 anos mostrou que sete em cada dez não desenvolveram qualquer sintoma. Por isso, para o diagnóstico da síndrome, o exame sorológico é indicado – ele mostra se a criança teve contato prévio com o vírus.

O infectologista Artur Brito lembra que em qualquer parâmetro escolhido a Covid-19 é menos sintomática e menos grave em crianças. “É algo já muito bem estabelecido. Ainda não se sabe explicar o motivo, já que doenças respiratórias são geralmente mais graves nos dois extremos de idade e o coronavírus manteve esse padrão nos idosos, mas não nas crianças”, diz.

Nas gestantes, que são grupo de risco em influenza e H1N1, também não houve uma mortalidade maior. “Talvez seja algo relacionando a um sistema imune mais imaturo – no caso das gestantes, há uma imunodepressão – que tenha alguma relação com a gravidade da doença. Não sabemos ao certo ainda”.

Outra linha de pesquisa estuda se há ligação entre a gravidade do coronavírus e uma quantidade menor de receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), receptor que o coronavírus usa para ser engolido pela célula e invadir o corpo humano. “Se você tem menos desses receptores na superfície da célula faz sentido imaginar que vai ter uma menor entrada de vírus no organismo e se ter uma doença menos grave. Mas é uma sequência lógica muito longa para de fato se creditar a isso. Tem muita coisa que parece lógica para o coronavírus e, no final, não é”, diz. “A gestante não tem uma quantidade menor desses receptores, por exemplo”.

Crianças são super transmissores?

Para Brito, a discussão sobre infecção do coronavírus em crianças tem sido cercada por muita polêmica principalmente na capacidade de transmissão. “Primeiro surgiu a teoria de que as crianças eram super transmissoras, apesar de não terem muito sintomas. O que embasou o fechamento das escolas, que permanece. O que a gente tem visto é que como as escolas fecharam precocemente- não que não deveriam ter fechado -, as crianças ficaram muito mais em casa que os próprias pais, e isso influenciou em termos práticos. Mesmo que elas tivessem capacidade de transmissão maior, elas não estavam no convívio que os adultos estavam”, diz.

O infectologista critica um estudo do Children’s Hospital, da Universidade de Harvard, que propõe que crianças teriam maior carga viral do que adultos internados em UTI. “A carga viral tem mais a ver com o tempo de infecção do que com a gravidade da doença. As cargas virais maiores acontecem nos primeiros dias de infecção. E o estudo comparou crianças nos primeiros dias de sintomas com adultos na UTI, já na fase inflamatória, que ocorre de sete a dez dias após os primeiros sintomas. Ou seja, esses adultos já estavam com carga viral menor pelo próprio desenvolvimento da doença”, diz.

Outro aspecto da transmissibilidade é que as crianças em geral são assintomáticas. “Assintomáticos podem sim transmitir o coronavírus. Mas, apesar da carga viral de sintomáticos e assintomáticos ser parecida, a dinâmica é diferente. O assintomático não tosse, não espirra, não joga tanto vírus no ar”, explica. “Falar em indivíduos super transmissores me parece equivocado. Me parece ser mais plausível se falar em compartamento, locais e situações que favorecem a transmissão”, diz.

“Eventualmente pode haver alguma diferença genética, como em qualquer doença, que faz com que as pessoas tenham uma capacidade de transmissão maior. Mas em uma pandemia isso é irrelevante, porque a transmissão é tão disseminada que o comportamento médio é o que importa. Não o específico”, completa.

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