Nas últimas duas semanas, o Governo de Pernambuco tem dado ênfase nas coletivas de imprensa a uma rara síndrome que atinge crianças que tiveram contato com o coronavírus. Na coletiva de segunda (31), foi divulgado que são dez casos confirmados no estado e um óbito, de uma criança de nove anos. Os números provavelmente estão subnotificados, já que desde março há relatos de casos da Síndrome Inflamatória Multissistêmica. Mesmo assim, não há motivos para pânico: é uma síndrome rara e com um variado espectro de gravidade.

Os primeiros países asiáticos atingidos pelo coronavírus – China, Coréia do Sul, Japão – não relataram casos dessa síndrome. Só quando o vírus se espalhou pela Europa começaram os primeiros relatos. No final de abril, a Itália divulgou o aumento de casos de uma síndrome parecida com a de Kawasaki – uma vasculite identificada em 1967 pelo japonês Tomisaku Kawasaki, falecido em junho. Dias depois, a Sociedade de Pediatria do Reino Unido lançou uma carta alertando sobre os casos e dando nome: Síndrome Inflamatória Multissistêmica.

No Brasil, a Sociedade de Pediatria alertou em maio sobre a síndrome. Mas foi só no final de julho que o Ministério da Saúde lançou uma nota técnica sobre a obrigatoriedade da notificação da doença. Febre persistente (mais de três dias), alterações gastrointestinais (diarreia, dor abdominal), rash e conjuntivite que podem evoluir para hipotensão, taquicardia e quadro de choque são os sintomas mais comuns da doença.

Com vasta experiência no tratamento da síndrome de Kawasaki, o reumatologista pediatra André Cavalcanti, do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), é frequentemente chamado por colegas para ajudar no tratamento de crianças com a nova síndrome. “Em março e abril as primeiras cidades onde o coronavírus chegou no Brasil já registravam casos, que por vezes se assemelham à síndrome de Kawasaki. Era algo esperado, já que aconteceu na Europa e nos Estados Unidos. A novidade seria se não acontecesse aqui”, diz.

Em Nova York, uma pesquisa sorológica mostrou que a síndrome atingiu menos de 1% das crianças que tiveram Covid-19. Desenvolver a doença não é sentença de caso grave: há casos leves e moderados, mas pode ser fatal. Ao contrário dos adultos, que começam a forma grave da Covid-19 em média de sete a dez dias após os primeiros sintomas, nas crianças com a síndrome, esse prazo é mais estendido. É só de duas a quatro semanas após contato com o vírus que ela se manifesta. Mesmo em crianças que foram assintomáticas ou tiveram casos muito leves – como é mais comum abaixo dos 19 anos. A síndrome, porém, tem mais registros em crianças em idade escolar do que em crianças abaixo dos 5 anos.

Médico Infectologista da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Artur Brito não acredita que exista hoje mais casos da síndrome do que em outros meses da pandemia. “O Brasil é um país que tem indicadores de saúde falhos. A gente não reporta bem para nenhuma causa de morte. No início da pandemia houve uma avalanche de mortes por coronavírus que certamente foram reportadas para outras doenças”, diz.

Ele diz que o número maior de notificações não altera o fato de que as crianças têm quadro mais leve e morrem muito menos de coronavírus do que os adultos. Em Pernambuco, foram registrados 654 casos graves de Covid-19 em pessoas com menos de 14 anos e 52 óbitos nessa faixa etária, o que representa 0,6% do total de mortes por coronavírus no estado.

“Toda vez que surge uma patologia nova, o primeiro momento é de quantidade absurda de casos não reportados. O segundo momento é quando só se pensa nisso. Dá a impressão de que toda criança que pegar coronavírus vai desenvolver a síndrome. E entra todo mundo em desespero. Mas não é assim. No adulto também existe a manifestação inflamatória. Nas crianças, se deu um novo nome. Para se ter uma ideia, até seis meses depois da infecção de coronavírus em adultos, se for feita uma ressonância cardíaca em todos eles, de 15% a 20% vão apresentar miocardite”, detalha.

Sem entrar na questão de se está ou não na hora de reabrir as escolas, André Cavalcanti afirma que a síndrome, por si só, não deve ser ser empecilho para a não reabertura. “É uma síndrome muito rara. O que acontece é que estamos em uma pandemia, então o vírus se alastrou muito. Mesmo com a pandemia diminuindo, o vírus vai continuar circulando, então os pediatras devem ficar atentos aos sintomas”, diz. “Demorou para o Brasil começar a notificar essa síndrome? Demorou, mas tudo aqui tem atraso. E mesmo com a obrigatoriedade da notificação, isso nem sempre é feito. Não são dez casos em Pernambuco, é muito mais que isso. O que estranha é que agora é que o Governo do Estado e os jornais estão divulgando, quando há uma pressão das escolas privadas pela volta às aulas”, diz.

Predisposição e tratamento

Não se sabe ao certo o que leva uma criança a desenvolver a Síndrome Inflamatória Multissistêmica. A maioria das crianças acometidas não apresenta comorbidades, como acontece com os adultos. Acredita-se que seja uma predisposição genética, teoria que ganhou força pela ausência de casos na Ásia – não só na China, mas também na Coréia do Sul e no Japão. O coronavírus atuaria como um gatilho.

Ao contrário dos adultos, onde o acometimento pulmonar é mais comum nas formas graves da Covid-19, nas crianças é o sistema cardiovascular que é mais prejudicado. Uma equipe da Universidade de São Paulo (USP) usou uma técnica de autópsia pouco invasiva para analisar o corpo de uma menina de 11 anos que morreu por conta da Covid-19. O coronavírus foi encontrado no coração da criança.

Na coletiva de segunda (31), o secretário de saúde André Longo afirmou que a taxa de ocupação das UTIs pediátricas está em 70% em Pernambuco, mas que deve ser ampliada “pensando na retomada das atividades escolares”.

O Conselho Regional de Medicina de Pernambuco (Cremepe) se reuniu com o secretário e outros representantes da saúde no estado, na sexta-feira passada, para cobrar mais leitos e também um remédio de alto custo que ajuda a tratar a síndrome, a imunoglobolina.

Usada em doenças imunológicas e inflamatórias, a imunoglobulina é um remédio biológico, preparado a partir do plasma humano. Tem eficácia comprovada em casos da Síndrome de Kawasaki e está sendo utilizado com sucesso na Síndrome Inflamatória Multissistêmica pós-Covid-19, associada a corticoides. Como é um remédio caro, há constante falta no estado.

A responsabilidade pela compra deste medicamento é do Ministério da Saúde. Em boletim da Covid-19 distribuído para a imprensa, a Secretaria de Saúde de Pernambuco afirmou que “diante da instabilidade e falta de perspectiva do fornecimento por parte do órgão federal, o Governo de Pernambuco já adquiriu cerca de 1 mil ampolas de imunoglobulina humana para abastecimento imediato das unidades que atuam no tratamento dos casos de Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P)”. A remessa do medicamento deve chegar ao estado nesta semana.

Covid-19 em crianças ainda é uma incógnita

Nem todas as crianças que desenvolvem a síndrome apresentaram antes sintomas do coronavírus. Uma pesquisa sorológica da Prefeitura de São Paulo com seis mil crianças e adolescentes entre 4 e 14 anos mostrou que sete em cada dez não desenvolveram qualquer sintoma. Por isso, para o diagnóstico da síndrome, o exame sorológico é indicado – ele mostra se a criança teve contato prévio com o vírus.

O infectologista Artur Brito lembra que em qualquer parâmetro escolhido a Covid-19 é menos sintomática e menos grave em crianças. “É algo já muito bem estabelecido. Ainda não se sabe explicar o motivo, já que doenças respiratórias são geralmente mais graves nos dois extremos de idade e o coronavírus manteve esse padrão nos idosos, mas não nas crianças”, diz.

Nas gestantes, que são grupo de risco em influenza e H1N1, também não houve uma mortalidade maior. “Talvez seja algo relacionando a um sistema imune mais imaturo – no caso das gestantes, há uma imunodepressão – que tenha alguma relação com a gravidade da doença. Não sabemos ao certo ainda”.

Outra linha de pesquisa estuda se há ligação entre a gravidade do coronavírus e uma quantidade menor de receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), receptor que o coronavírus usa para ser engolido pela célula e invadir o corpo humano. “Se você tem menos desses receptores na superfície da célula faz sentido imaginar que vai ter uma menor entrada de vírus no organismo e se ter uma doença menos grave. Mas é uma sequência lógica muito longa para de fato se creditar a isso. Tem muita coisa que parece lógica para o coronavírus e, no final, não é”, diz. “A gestante não tem uma quantidade menor desses receptores, por exemplo”.

Crianças são super transmissores?

Para Brito, a discussão sobre infecção do coronavírus em crianças tem sido cercada por muita polêmica principalmente na capacidade de transmissão. “Primeiro surgiu a teoria de que as crianças eram super transmissoras, apesar de não terem muito sintomas. O que embasou o fechamento das escolas, que permanece. O que a gente tem visto é que como as escolas fecharam precocemente- não que não deveriam ter fechado -, as crianças ficaram muito mais em casa que os próprias pais, e isso influenciou em termos práticos. Mesmo que elas tivessem capacidade de transmissão maior, elas não estavam no convívio que os adultos estavam”, diz.

O infectologista critica um estudo do Children’s Hospital, da Universidade de Harvard, que propõe que crianças teriam maior carga viral do que adultos internados em UTI. “A carga viral tem mais a ver com o tempo de infecção do que com a gravidade da doença. As cargas virais maiores acontecem nos primeiros dias de infecção. E o estudo comparou crianças nos primeiros dias de sintomas com adultos na UTI, já na fase inflamatória, que ocorre de sete a dez dias após os primeiros sintomas. Ou seja, esses adultos já estavam com carga viral menor pelo próprio desenvolvimento da doença”, diz.

Outro aspecto da transmissibilidade é que as crianças em geral são assintomáticas. “Assintomáticos podem sim transmitir o coronavírus. Mas, apesar da carga viral de sintomáticos e assintomáticos ser parecida, a dinâmica é diferente. O assintomático não tosse, não espirra, não joga tanto vírus no ar”, explica. “Falar em indivíduos super transmissores me parece equivocado. Me parece ser mais plausível se falar em compartamento, locais e situações que favorecem a transmissão”, diz.

“Eventualmente pode haver alguma diferença genética, como em qualquer doença, que faz com que as pessoas tenham uma capacidade de transmissão maior. Mas em uma pandemia isso é irrelevante, porque a transmissão é tão disseminada que o comportamento médio é o que importa. Não o específico”, completa.