Praziquantel. Foto: MCS/MZC

Morador da Chapada Diamantina, cartão-postal do interior da Bahia, seu Josias foi levado para o posto de saúde de Lençóis com fraqueza e dores. Por duas vezes, foi diagnosticado com virose, mas não melhorava. Foi então ao hospital de Seabra, cidade com a maior população da Chapada.

Lá, recebeu uma notícia devastadora: um exame de ultrassom revelava um tumor no pâncreas. Transferido para Feira de Santana, a cirurgia para retirada do tumor foi infrutífera. Os médicos conseguiram retirar apenas uma amostra para a biópsia. Finalmente, o diagnóstico correto: não era um tumor, mas uma volumosa soma de ovos do parasita schistossoma mansoni.

Em Gravatá, agreste pernambucano, seu José viu a barriga crescer e a diarreia e intensas dores abdominais se tornarem rotineiras. Trabalhador rural, ficou impedido de exercer seu ofício. Quando finalmente foi ao médico, o diagnóstico veio rápido: esquistossomose, também chamada de barriga d’água ou xistose.

A infecção já havia atingido vários órgãos e provocado uma grave cirrose no fígado. Diagnosticado no começo deste ano, seu José passou quase seis meses sem o remédio, que estava em falta na Vigilância Sanitária de Gravatá. Conseguiu o medicamento no Recife, mas precisou ficar internado por semanas em Caruaru. Anos e anos da presença do schistossoma no corpo produziram sequelas irreparáveis.

No mundo, se estima que 207 milhões de pessoas, em 76 países, estejam com a esquistosomose. No Brasil, são cerca de oito milhões de infectados, em pelo menos 19 estados.

E há apenas um único remédio para o tratamento da esquistossomose. Se diagnosticada a tempo, basta uma dose única do medicamento praziquantel para que o paciente se livre do parasita.

Hoje, quem for infectado pelo schistossoma mansoni não vai conseguir comprar praziquantel na farmácia. Só e somente só o Farmanguinhos, laboratório da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), produz o remédio no Brasil. E vende tão somente só para o Ministério da Saúde, que o distribui para postos de saúde pelo país afora.

Como era de se prever, dois grandes problemas ameaçam o tratamento da doença: a falta do praziquantel no mercado e a resistência do protozoário ao remédio.

Vamos começar pelo primeiro. Antes, um pouco de história.


O praziquantel

O ano era 1975. O país, a Inglaterra. A criação do medicamento oxamniquina foi celebrada como uma grande inovação. Pela primeira vez, um remédio era realmente efetivo contra o protozoário esquistossoma mansoni. Seria um fenômeno de exportação: o laboratório Pfizer ganhou até um prêmio da rainha Elizabeth pelo desenvolvimento do medicamento.

A oxamniquina, claro, não seria muito usada na Inglaterra. A esquistossomose é uma doença da miséria. É provocada por um protozoário transmitido ao ser humano por um caramujo. É uma das poucas doenças que é estudada na escola primária: se puxar pela memória, você vai se lembrar do desenho do ciclo do schistossoma mansoni, com a água, o caramujo e o ser humano, seu principal hospedeiro.

Em 1980, mais uma revolução no combate à esquistossomose. Os laboratórios Bayer e Merck desenvolveram juntos o praziquantel. Assim como a oxamniquina, ele combatia e matava o protozoário. Ao contrário da oxamniquina, ele era barato. E também quase não dava reações adversas.

Em quase 40 anos de uso, o Brasil, a Nigéria e o Quênia são os maiores consumidores do praziquantel. Por ano, entre 600 e 800 mil doses do medicamento são produzidas pelo Farmanguinhos.

Como era mais barato que a oxamniquina – ambos igualmente eficientes, de acordo com vários estudos clínicos –, o praziquantel colocou o concorrente fora do mercado. Desde o começo dos anos 2000, a oxamniquina não é mais comercializada no Brasil. Soberano em um mercado de milhões de pessoas doentes, o praziquantel triunfou. No Brasil, moradores de áreas endêmicas recebiam o medicamento como profilaxia – prática encerrada pelo Ministério da Saúde em 2006, mas retomada pelo Estado de Pernambuco, com ganhos, em 2011.

Listado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um medicamento essencial, o praziquantel perdeu a patente no começo dos anos 2000 e passou a ser fabricado no Brasil também pela Pfizer e pelo Farmanguinhos. Com a concorrência, o preço despencou ainda mais. A Merck desistiu da distribuição no Brasil – mas doa milhões de doses todos os anos para países da África. No ano passado, a Pfizer, que somente fabricava para vender ao governo brasileiro, também decidiu por fim à comercialização. A estrela dos anos 1980 não tinha mais a mesma demanda: se antes a esquistossomose era endêmica em 19 estados, hoje o é em apenas cinco deles.

Pernambuco é o estado brasileiro com o maior número de casos da doença, que atinge 2,35% da população. É endêmica em 101 municípios, com a maior concentração de casos em Palmares e cidades vizinhas. Antes do praziquantel, esse percentual beirava os 40%. Ao lado da Bahia, de Sergipe, Alagoas e Minas Gerais, é um dos cinco estados onde a esquistossomose ainda é endêmica. No ano passado, foram 3.767 novos casos em Pernambuco. No ano passado, de janeiro a setembro, mais 1.478, de acordo a Secretaria Estadual de Saúde.


Fabricação e distribuição

O schistosoma mansoni pode ser bem silencioso. Há casos documentados em que um mesmo protozoário permaneceu por mais de 20 anos vivo no corpo do hospedeiro. Os órgãos favoritos dele são o estômago e o fígado, mas pode por ovos até no cérebro e na medula. No estômago, faz corredores de ovos que viram varizes. No fígado, o dano mais frequente é a cirrose. É nesses casos em que a barriga do doente aumenta: os órgãos incham, em uma medida desesperada do corpo para expulsar o verme.

Farmanguinhos. Foto: Divulgação

Quando não tratada logo, a doença se torna crônica. Nesse estágio, além do praziquantel, uma série de medidas devem ser tomadas para evitar a morte do hospedeiro – desde medicação hepática, cirurgias e até mesmo transplante. Ter que esperar por meses pelo praziquantel pode significar aumento das sequelas.

No primeiro semestre deste ano, e até o começo de setembro, várias cidades de Pernambuco ficaram desabastecidas do medicamento. “Teve um período de desabastecimento porque o Ministério da Saúde não fez o repasse. Isso foi sanado, mas, mesmo assim, não recebemos ainda no quantitativo dos anos anteriores. Fomos informados que esse desabastecimento foi por conta da produção de Farmanguinhos”, conta a gestora de Vigilância da tuberculose, hanseníase e outras doenças negligenciadas da Secretaria de Saúde de Pernambuco, Rosimeyre Melo.

Diretor da Farmanguinhos, Jorge Mendonça credita as eventuais falta do medicamento na rede pública a problemas de logística. “Recentemente, o Ministério da Saúde mudou o centro de distribuição para São Paulo”, disse, em entrevista em setembro. Outro fator é que o remédio não fica nos estados: as prefeituras têm que solicitar, de acordo com a média de anos anteriores. Um terceiro motivo de atrasos é quando há demora na liberação alfandegária do princípio ativo do praziquantel, que é comprado da China. Seja por qual motivo for, a falta da medicação não é algo incomum na rede pública.

E, aqui, um parêntese sobre o praziquantel. A recomendação da OMS é de que o tratamento seja em dose única, com 40mg/60mg por quilo do paciente. A média é de 7 comprimidos por pessoa, que devem ser tomados um seguido do outro, com água. O medicamento é um comprimido grosso, com cerca de 1cm de espessura, nada palatável e extremamente amargo. Para manter o controle e evitar que os doentes deixem de tomar a dose completa, o recomendado é que o remédio seja tomado na frente de um agente de saúde.

Uma das pesquisas da Farmanguinhos, em parceria com o laboratório Merck, é uma versão infantil e também mais palatável do praziquantel. O diretor do laboratório calcula que o comprimido deve chegar ao mercado em até cinco anos.


Diagnóstico, reinfestação e resistência

Mais uma dificuldade da esquistossomose: o diagnóstico correto. Além de ser uma doença que pode ficar silenciosa por anos e pode atingir diversos órgãos, os exames diagnósticos não têm acompanhado as evoluções da doença.

Um dos maiores estudiosos da esquistossomose, o pesquisador titular da Fiocruz Naftale Katz foi o inventor, em 1980, do principal método de diagnóstico do parasita, o exame Kato/Katz. Ele diz que hoje o método, adotado pelo SUS e recomendado pela OMS, já está ficando ineficaz em alguns casos. “O exame foi criado em uma época em que as infestações eram por muito mais vermes. Como a doença diminuiu muito nessas décadas, as infestações hoje acontecem por uma quantidade menor. O método prevê o uso de três lâminas com 90mg cada. Às vezes não há ovos nessa quantidade de fezes, mas a pessoa está infectada”, alerta o especialista.

Ao contrário de vírus e bactérias, os protozoários são criaturas mais preguiçosas na evolução para reagir a substâncias letais. É por conta dessa lentidão que o praziquantel ainda se mantém altamente eficiente por 40 anos, enquanto alguns antibióticos triunfaram e caíram neste mesmo período.

Não há, ainda, vacina contra a esquistossomose. O corpo humano não tem uma defesa natural contra o protozoário. Se o praziquantel se mostrou eficiente no combate ao schistossoma dentro do corpo humano, as ações de combate ambiental não têm tido a mesma taxa de eficiência. Moluscicidas têm se mostrado ineficazes contra o caramujo – ou tão agressivos que destroem toda a flora e fauna dos cursos d’água.

Mesmo quando é eficaz, o praziquantel funciona até certo ponto. Em áreas endêmicas, não é incomum que o paciente volte a ter a infecção por mais de uma vez. A única forma de erradicar a doença é com saneamento básico adequado. “Sem saneamento, não há muito o que se fazer para realmente erradicar a esquistossomose”, diz Naftale Katz.

A falta de saneamento dissemina uma séria de velhas e novas doenças, como a dengue, a chikungunha, a zika. São doenças, enfim, da miséria. Não é, portanto, coincidência que regiões com menor índice de saneamento sejam as com maiores índices da doença.

Com as reinfestações, o praziquantel pode, agora mais cedo do que tarde, se tornar ineficiente contra o parasita. O primeiro relato de resistência ao praziquantel foi registrado em 1994, em laboratório. Desde então, alguns estudos já demonstraram a existência de cepas de schistossoma mansoni resistentes ou tolerantes – quando são necessárias doses duas ou três vezes maiores que a habitual – ao praziquantel, tanto no campo quanto em laboratório.

A descoberta de novos medicamentos que combatam a esquistossomose é uma necessidade. Uma pesquisa conjunta da Universidade Federal do Piauí (UFPI) e da Universidade de São Paulo (USP) foi bem sucedida contra o schistossoma ao usar um extrato das folhas de jaborandi. Mais recentemente, o Núcleo de Pesquisa em Doenças Negligenciadas da Universidade Guarulhos conseguiu reduzir em mais de 80% a carga parasitária em camundongos infectados usando o anti-inflamatório ácido mefenâmico, comumente receitado para cólica menstrual. Nenhum dos dois métodos foi ainda testado em humanos, um processo que pode levar anos. Até lá, o praziquantel continua como o único tratamento.