Com Daniel Aloisio* e Yuri Euzébio*

Em Pernambuco ou no Distrito Federal quem tem menos de 40 anos, sem ser imunocomprometido, não pode receber a quarta dose da vacina contra a covid-19. Já no Rio de Janeiro ou em São Paulo, a quarta dose está liberada há mais de quatro meses para quem é maior de idade. Vacinas atualizadas para ômicron? não há previsão. Prestes a completar dois anos do início da vacinação contra a covid-19 no Brasil, a falta de campanhas, de novas vacinas e de acesso às doses de reforço escancaram a lentidão e o descaso com que o tema continua sendo tratado nas semanas finais do atual Governo Federal.

Até agora o Ministério da Saúde não recomendou a vacinação para quem tem menos de 40 anos. O que significa que também não há vacinas sendo enviadas para os estados especificamente para esse público. Os estados e municípios que estão aplicando a quarta dose amplamente estão usando “sobras”, já que a vacinação para a terceira dose ainda está bem aquém do ideal.

No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, mais de 69 milhões de pessoas não tomaram nem a primeira dose de reforço. E mais de 32 milhões estão aptas para a quarta dose, mas não procuraram os postos de vacinação. Mais preocupante ainda é que 28,3 milhões não tomaram nenhuma dose.

Em nota no começo deste mês, a Secretaria Estadual de Saúde (SES-PE) afirmou que a quarta dose contra a covid-19 vem sendo “amplamente discutida pelos especialistas da Câmara Técnica de Assessoramento em Imunização (CTAI), do Ministério da Saúde, e também pelo Comitê Técnico Estadual para Acompanhamento da Vacinação”. E que “até o momento, ainda não há justificativa técnica para embasar a medida”.

A situação mudou com o avanço da atual onda de covid. Na semana passada, a SES-PE solicitou ao Ministério da Saúde um posicionamento oficial sobre a possibilidade de avanço na faixa etária da quarta dose. De acordo com a secretaria, não há doses suficientes no estado para avançar na vacinação. Hoje, o comitê estadual aprovou a quinta dose para quem tem 80 anos ou mais, com agendamento previsto para começar nesta quarta-feira no Recife.

Com o declínio da imunidade ao longo do tempo e o novo aumento dos casos de covid-19, especialistas ouvidos pela Marco Zero são unânimes em apontar os benefícios da segunda dose de reforço, ainda que seja da vacina “antiga”, a monovalente.

“A aplicação de uma quarta dose é importante para manter alto o nível de proteção principalmente contra a infecção, e também para ajudar na diminuição dos sintomas e agravamento. Pessoas que tomaram a terceira dose há um ano têm a resposta diminuída, mas mantêm algum tipo de proteção contra o agravamento da doença. Como estamos vendo variantes mais transmissíveis, é muito importante manter os níveis de proteção sempre altos, por isso que o reforço é importante. Mas o esquema vacinal com pelo menos três doses vai manter proteção contra o agravamento”, explica a virologista Lorena Chaves, pesquisadora da Universidade Emory Atlanta (EUA).

Pressão sim, desespero não

É preciso pressionar os órgãos públicos para agilizar os processos, mas não é preciso desespero. Há sim, com o passar do tempo, uma queda nos anticorpos neutralizantes, que atacam a entrada do vírus na célula, mas o sistema imunológico é redundante e as vacinas ainda oferecem outros tipos de proteção, como explica o médico virologista Ernesto Marques, professor e pesquisador na Universidade de Pittsburgh, nos Estados Unidos.

“As vacinas induzem outros tipos de proteção que não é necessariamente a de anticorpos neutralizantes. Como, por exemplo, a ativação do complemento de anticorpos que se ligam ao vírus, que não são neutralizantes, mas ativam outros tipos de respostas imunológicas. E tem também as células de resposta imune celular, que são os linfócitos citotóxicos (que atacam ameaças ao corpo). Mesmo a vacina para cepa original tem efeito circulares contra as subvariantes da ômicron. Não é o máximo de proteção, mas quando você toma uma dose adicional essas outras defesas vão aumentar também”, afirma Ernesto Marques.

Lorena Chaves completa lembrando que, apesar das variantes serem diferentes do vírus original, todos eles continuam sendo o Sars-Cov-2. “Vacinas atualizadas ou não sempre vão ter um impacto positivo, qualquer que seja a onda ou variante. Então, se não temos vacinas atualizadas no Brasil, é importante que a população acima de 18 anos receba o reforço da vacina antiga, para evitar o aumento do número de casos. Lutamos com as armas que temos”, diz.

A médica epidemiologista e pesquisadora Denise Garrett, do Instituto Sabin,faz uma distinção importante entre “pode” e “tem que”. “As três doses é um consenso para todas as idades. Na verdade, deveria até ter sido o esquema inicial das vacinas contra covid-19, é extremamente necessária. Tem que tomar. Quando a gente chega na quarta dose existe um benefício muito grande para as pessoas mais idosas e pessoas imunossuprimidas. Para elas, também é essencial”, afirma, lembrando que, no Brasil, pouco mais de 66% da população vacinável tomou a terceira dose.

Já a quarta dose para a população jovem se encaixa no “pode”. “Há benefícios? Há. Mas o benefício para quem tem menos de 40 anos é um benefício considerável? Não é tão marcante quanto, por exemplo, para os maiores de sessenta anos. O que temos visto é que não é um benefício tão grande quanto é para as pessoas mais velhas”, conclui.

Um estudo com a vacina da Pfizer realizado nos primeiros seis meses deste ano, quando a ômicron já era a variante de maior circulação, viu um ótimo benefício na aplicação da quarta dose em idosos. O estudo, que contou com 4.760 pessoas, com média de idade de 64 anos, mostrou que a eficácia contra hospitalização dos que receberam a quarta dose da Pfizer foi 73% maior comparado a antes do reforço. E de 64% para quem recebeu 1 reforço e 36% para quem não recebeu nenhum reforço. Isso com a vacina da cepa original de Wuhan.

Garrett faz um adendo: se houvesse vacinas bivalentes, deveriam ser dadas para todas as faixas etárias, pois o benefício valeria a pena. “O ideal seria que todos tomassem a vacina bivalente como reforço. Isso seria no mundo ideal, mas enquanto não temos a vacina bivalente no Brasil, é importante tomar o reforço com a vacina original. As vacinas disponíveis continuam protegendo contra hospitalização e óbitos”, explica. 

Para o infectologista Demetrius Montenegro, chefe do setor de Infectologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC),o mais importante hoje em dia é complementar o esquema disponível de acordo com a faixa etária. “Tem muita gente abaixo de 40 anos que não está nem na terceira dose. O mais importante é que as pessoas procurem completar o esquema de acordo com a secretaria de saúde”, afirma, lembrando que é preciso que o Brasil adquira as vacinas bivalentes. “Já estão sendo dadas em outros países do mundo, mas aqui não tem nem programação de compra”, lamenta.

O também infectologista e divulgador científico Bruno Ishigami faz coro com Demetrius na importância da primeira dose de reforço e critica a falta de campanhas de vacinação. “Não é só com a covid-19. Não vemos mais campanhas na televisão, no rádio. As pessoas não têm ideia de que precisam tomar a terceira dose nem muito menos a quarta dose, para as faixas etárias previstas. Precisamos garantir um melhor acesso às vacinas e garantir que o país todo esteja em um patamar parecido na vacinação. E isso sairia com política pública efetiva partindo do Ministério da Saúde”, afirma.

Vacinas bivalentes ainda sem data para chegar no Brasil

Em 18 de agosto, a Pfizer fez um pedido de aprovação de uma vacina atualizada que inclui a variante ômicron, com a subvariante BA.1. Em setembro, fez outro pedido, desta vez incluindo também a subvariante B5, além da cepa original e da BA.1. Nenhum desses pedidos foi ainda aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Anvisa.

O pedido foi feito em caráter emergencial e teria que ter uma resposta em 30 dias, já ultrapassada. A Marco Zero solicitou nota à agência sobre o motivo da demora na aprovação do imunizante atualizado, mas não obteve resposta. Em nota publicada no dia 16 de novembro, a Anvisa afirma que a análise está na “fase final” de aprovação. Lembrando que foi a Pfizer que, no auge da pandemia, enviou 101 e-mails para o Ministério da Saúde e para o próprio presidente Jair Bolsonaro, oferecendo prioridade na compra da vacina, mas ficou sem resposta.

A farmacêutica Moderna também tem uma vacina bivalente, mas ainda não formalizou o pedido de aprovação para a Anvisa. E sequer tem contrato de compra com o Ministério da Saúde.

O MS também não respondeu à Marco Zero sobre a compra das vacinas atualizadas e a assinatura de um possível contrato com a Moderna. O contrato firmado com a Pfizer em 2021 já previa a oferta de vacinas atualizadas, caso existissem.

As mutações do coronavírus têm sido bem mais rápidas do que as vacinas. A variante apontada como responsável pelo atual surto é a BQ1, que já é derivada da B5. Como ainda estamos em pandemia, e com grande parte dos países tendo abandonado a obrigatoriedade de medidas não-farmacológicas, como as máscaras, as variantes se multiplicam sem controle. Já são mais de 300 catalogadas.

O desejo de tomar uma vacina e não pegar covid-19 é algo que ainda deve demandar muita pesquisa. “Vacina contra vírus que causam doenças respiratórias são um desafio há muitos anos. Isso tem a ver com o tipo de vírus, tipo de infecção, a questão de via aérea pulmonar, toda uma característica desses vírus que é muito complicada”, afirma Lorena Chaves.

A virologista faz uma comparação com o vírus da gripe, que precisa ter uma vacina atualizada a cada ano e que tem graus variados de eficácia. “Há vários subtipos do vírus da gripe. Todo ano tem que fazer a vacina para dar match com a cepa circulante. Só isso já é um desafio. E cada formulação tem uma taxa de eficácia diferente, sempre variando de 60% a 70%, chegando até a 80% para evitar infecção.”

Desde que ficou claro que o Sars-cov-2 desenvolveria várias variantes de preocupação, os pesquisadores defendem que o grande avanço na vacinação contra a doença é a criação de uma vacina pan-sarbecovírus, ou seja, capaz de cobrir todas as variantes do Sars-cov-2.

“Uma vacina que funciona para todo tipo de cepa requer uma sofisticação bem maior na seleção do antígeno. Por exemplo, a vacina atual foca principalmente na proteína S que contém a região que se liga ao receptor. Mas essas variantes se modificam bastante justamente nesta região que se liga ao receptor e torna elas, vamos dizer, menos suscetíveis às vacinas originais”, explica Ernesto Marques.

Para criar, então, uma vacina que funcione para todas as variantes é preciso identificar quais são as áreas do vírus que são essenciais e não se modificam. “É uma dificuldade como a que ocorre com o desenvolvimento de uma vacina contra o HIV. São tantas subvariantes e com mutações tão rápidas que você fica com um repertório de alvo muito restrito. O Sars-cov-2 não deve ser tão desafiador quanto o HIV, mas também requer umaengenharia de proteína sofisticada para se identificar esses alvos”, diz o pesquisador, acrescentando que as pesquisas para vacinas contra a covid-19 perderam financiamentos, em comparação ao auge da pandemia.

Surtos de covid seguem sem padrão

Além da falta de atualização nas vacinas e nas recomendações, o Ministério da Saúde também não divulgou nenhum cronograma de vacinação contra a covid-19 para o próximo ano. Em 2021, a estratégia de vacinação do ano seguinte foi divulgada já em outubro. É justamente nesse cenário de fim de governo no Ministério da Saúde que o Brasil vive mais uma alta de casos, a terceira somente em 2022. Como ainda estamos em pandemia, as ondas do vírus seguem imprevisíveis.

No primeiro ano da pandemia, de acordo com dados da Rede Análise Covid-19, os casos estavam caindo em agosto/setembro e a nova alta começou a aparecer em outubro. Em 2021, houve uma onda forte em março/abril, depois uma outra onda em junho/julho, depois uma reversão da tendência de queda que foi aparecer em dezembro. Neste ano, foram três ondas provocadas pela ômicron e suas subvariantes:uma em janeiro/fevereiro, depois outra onda em abril/maio, e agora já estamos na terceira onda.

“Desde a chegada do Sars-CoV-2 a curva sazonal dos países não existe mais, temos diversas ondas em diversas épocas. Tivemos, no Brasil, desde platôs em 2020 a ondas gigantes, como em março/abril de 2021 com casos e óbitos, já que não tinha vacina e, em janeiro/fevereiro de 2022, com muito mais casos do que óbitos, pois já tínhamos vacina”, diz Isaac Schrarstzhaupt, coordenador da Rede.

Para ele, a falta de padrão no vírus se deve a vários fatores. “Ainda não tivemos repetição de padrões exatamente, pois vemos novas variantes chegando (o vírus é muito transmissível, então tem maior probabilidade de mutação) e também temos ainda de entender qual a duração da proteção contra doença leve das vacinas. Vemos, pelos dados atuais, que a proteção contra doença grave e contra óbito está se mantendo: a onda da BQ.1 na Europa gerou uma quantidade de casos mais significativa do que de óbitos, mas mesmo assim, como foram muitos casos, vimos aumento de hospitalizações e óbitos também, só não tão gigantes quanto na época pré-vacina”.

Essa falta de padrão também é um dos obstáculos para a definição de um calendário fixo de vacinação. Com a gripe, por exemplo, as campanhas são realizadas antes do início da alta histórica de casos.

“O que a gente tem visto são ondas que vem e vão e que depende muito das variantes que estão circulando e do escape imune dessa variante e da imunidade da população naquele certo momento. Então, quando acaba uma onda, existe um período de arrefecimento ali porque tem muita gente que adquiriu aquela imunidade. E aí dá uma segurada até que com três, quatro meses vai se perdendo aquela imunidade. Fica a susceptibilidade para uma nova onda. Aí aparece uma subvariante que escapa ainda mais da imunidade natural e da imunidade da vacina, como essa nova variante BQ1, e há novamente um aumento de casos”, explica Denise Garrett.

Especialistas alertam também sobre a baixa testagem no Brasil, o que deixa o país sem saber exatamente como a pandemia está caminhando. É só quando o sistema de saúde é pressionado, como agora, em que a ocupação da UTI em Pernambuco já está em 76%, que se percebe a alta de casos. “Fechamos outubro com 72 mil testes, sendo o segundo mês com menos testagem, atrás apenas de março de 2020, quando mal havia testes no Brasil”, lamenta Isaac.

“Sempre é bom lembrar também do fator ‘auto teste’, que não é notificado em lugar nenhum. Se a pessoa compra o teste na farmácia, testa em casa e dá positivo, ela só consegue notificar isso se for até uma unidade de saúde e refizer o teste (não temos o número de pessoas que fazem isso, mas o processo é moroso, e é provável que não seja adotado pela grande maioria)”, diz o coordenador da Rede Análise Covid-19.

* Esta reportagem faz parte do programa Infovacina Trainee, da Agência Bori.

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